La visita a domicilio del medico di base è sempre gratuita? No, ed è bene conoscere il sistema prima di reclamare

Il diritto alla tutela della salute, sancito dall’art. 32 Cost., trova attuazione attraverso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che garantisce prestazioni mediche essenziali e uniformi (si fa per dire) sul territorio. Tra queste, rientra anche l’attività del medico di medicina generale (MMG), figura cardine del sistema di assistenza primaria, il cui rapporto con il SSN è disciplinato da un protocollo convenzionale di natura para-subordinata, disciplinato dall’Accordo Collettivo Nazionale (ACN), recepito nel D.P.R. 28 luglio 2000, n. 270 e successivi rinnovi. Proprio in virtù della natura convenzionale del rapporto, non tutte

le prestazioni rese dal medico di base sono gratuite: occorre distinguere tra prestazioni dovute in regime convenzionale, cioè comprese nel livello essenziale di assistenza (LEA), e prestazioni extra-convenzionali, rese in regime libero-professionale (cd. attività “intramoenia convenzionata”). In tale cornice normativa si colloca la questione della visita domiciliare, spesso percepita come diritto automatico dell’assistito, ma che in realtà è soggetta a precisi limiti di legge e valutazioni medico-professionali.

La cornice normativa: l’art. 33 del D.P.R. n. 270/2000. L’art. 33, comma 1, del D.P.R. n. 270/2000, individua il perimetro della prestazione domiciliare, stabilendo che: **” L’attività medica è prestata nello studio o al domicilio dell’assistito, avuto riguardo alla non trasferibilità dell’ammalato”. Il principio cardine, dunque, è quello della non trasferibilità del paziente: la visita domiciliare convenzionata è dovuta solo quando le condizioni fisiche dell’assistito rendano impossibile o altamente rischioso il suo trasferimento presso lo studio medico. La ratio è duplice: da un lato, garantire il diritto all’assistenza sanitaria anche ai soggetti non deambulanti o in gravi condizioni; dall’altro, evitare un uso improprio delle risorse pubbliche, riservando le visite domiciliari ai soli casi di effettiva necessità clinica. La valutazione della non trasferibilità non spetta al paziente, ma esclusivamente al medico, quale soggetto professionalmente titolato a esprimere un giudizio tecnico sullo stato di salute e sulla compatibilità dello spostamento con le condizioni fisiche del malato.Ne consegue che la visita domiciliare non può essere pretesa ad libitum dal cittadino per motivi di mera comodità o preferenza personale.

I soggetti aventi diritto: il concetto di “non trasportabilità”. Il concetto di non trasportabilità è ulteriormente specificato dall’Allegato G all’ACN (richiamato dal D.P.R. n. 270/2000), che elenca le categorie di pazienti per i quali la visita domiciliare è obbligatoriamente gratuita. Rientrano tra essi: Soggetti permanentemente non deambulanti, come anziani con gravi deficit motori, persone affette da patologie osteoarticolari invalidanti, soggetti portatori di protesi complesse o affetti da paralisi; Pazienti non trasportabili con mezzi comuni, ad esempio persone non autosufficienti o sottoposte a ventilazione assistita, per le quali anche un breve tragitto rappresenterebbe un rischio; Affetti da patologie croniche gravi, per i quali lo spostamento potrebbe aggravare il quadro clinico, tra cui: insufficienza cardiaca o respiratoria in stadio avanzato;

gravi arteriopatie o artropatie; cerebrolesioni, paraplegia o tetraplegia; condizioni post-operatorie o post-traumatiche con immobilità temporanea. La medesima disciplina si applica, mutatis mutandis, ai pediatri di libera scelta, ai sensi dell’art. 31 del D.P.R. n. 272/2000, i quali sono tenuti a eseguire visite domiciliari solo qualora ritengano che il piccolo paziente non possa essere condotto in studio senza rischi per la salute.

La visita domiciliare in caso di urgenza. Un ulteriore caso di gratuità è quello della urgenza sanitaria. L’art. 33, comma 4, del D.P.R. n. 270/2000 stabilisce che, ove la chiamata sia “ricevuta come urgente”, il medico è tenuto a intervenire entro il più breve tempo possibile. L’urgenza si distingue dalla non trasportabilità: mentre quest’ultima riguarda la condizione fisica permanente o temporanea del paziente, l’urgenza attiene alla necessità di un intervento medico tempestivo per evitare un peggioramento clinico immediato. Esempi tipici sono: crisi ipertensive acute, dolori toracici, stati febbrili elevati in soggetti fragili; riacutizzazioni di patologie croniche (BPCO, scompenso cardiaco, diabete scompensato); improvvisi stati confusionali o cadute con possibile trauma in pazienti anziani. Anche in tali ipotesi, la valutazione della natura urgente della richiesta è rimessa alla discrezionalità tecnico-professionale del medico, che potrà decidere di recarsi al domicilio o di invitare il paziente a presentarsi in ambulatorio. Quando l’urgenza è riconosciuta, la visita è prestazione dovuta e gratuita ai sensi della convenzione SSN.

Le richieste “per comodità” e le prestazioni in regime libero-professionale. Diversamente, quando la richiesta di visita domiciliare non risponde a un requisito di urgenza né a una condizione di non trasferibilità, la prestazione non rientra tra quelle convenzionate. Si pensi a casi come: pazienti che non desiderano uscire di casa per ragioni climatiche o organizzative; soggetti che preferiscono la visita domiciliare per riservatezza o comodità logistica; assistiti che, pur autonomi, ritengono più agevole la visita a casa. In questi scenari, il medico può: Rifiutare legittimamente la visita domiciliare, invitando il paziente a recarsi in studio, in quanto non sussistono le condizioni previste dalla normativa; oppure **Accettare la richiesta in regime di libera professione, informando preventivamente il paziente che la prestazione non è coperta dal SSN e sarà quindi a pagamento. In tale ultimo caso, la visita domiciliare assume natura libero-professionale, soggetta al regime fiscale e deontologico ordinario, con emissione di fattura o ricevuta e onorario liberamente determinato, nel rispetto della trasparenza e dei principi di correttezza professionale. La mancata informazione preventiva sull’onerosità potrebbe integrare una violazione del dovere di correttezza professionale e, in casi estremi, un profilo di responsabilità deontologica.

Le visite occasionali fuori dal comune di residenza. Particolare rilievo assume l’ipotesi disciplinata dall’art. 43 del D.P.R. n. 270/2000, relativa alle visite occasionali.Quando l’assistito si trova temporaneamente fuori dal proprio comune di residenza (per motivi di lavoro, vacanza o studio), può richiedere assistenza a un medico del luogo.In tal caso, la prestazione, sia ambulatoriale sia domiciliare, non è coperta dal SSN, ma deve essere compensata direttamente dal paziente al professionista. Le tariffe sono stabilite dall’ACN e periodicamente aggiornate secondo le convenzioni regionali.Questo istituto conferma un principio sistematico: al di fuori delle prestazioni incluse nei LEA, la visita medica rientra nell’ambito privatistico e comporta il pagamento diretto dell’onorario.

Profili di responsabilità e tutela dell’assistito. Sul piano giuridico, la mancata esecuzione di una visita domiciliare richiesta senza presupposti clinici non può integrare inadempimento del medico convenzionato. Diversamente, se il sanitario rifiuta una visita in presenza di una reale condizione di non trasportabilità o urgenza, può configurarsi una violazione del rapporto convenzionale e, nei casi più gravi, una responsabilità civile o disciplinare per omissione di soccorso sanitario (art. 593 c.p.) o inadempimento degli obblighi professionali. L’assistito, in caso di contestazione, può: segnalare l’accaduto all’ASL di riferimento o all’Ordine dei Medici; chiedere la verifica del comportamento del medico ai sensi dell’art. 63 ACN; e, **nei casi di danno effettivo alla salute, agire in sede civile per risarcimento ex art. 2043 c.c.